DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLA CERTIFICAZIONE  
DATA E LUOGO DI NASCITA
(Art. 46 - lett. a), D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)	

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a in _______________________________________________________ il _______________________ residente in _______________________ Via ___________________________ n. _____ tel. ____________ e-mail _____________________________________ pec _________________________________________ consapevole delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (art. 76, D.P.R. n. 445/2000) e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere (art. 75, D.P.R. n. 445/2000), sotto la propria personale responsabilità
DICHIARA di essere nato/a
a (comune di nascita) ___________________________________________ (provincia o stato estero) (_________________) il (data) ____________________.
Dichiara di aver preso visione dell’informativa sulla protezione dei dati personali ai sensi del regolamento generale sulla protezione dei dati (UE) 2016/679.
Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

Data ___________________ 	

Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)
__________________________________ (1)

(1) 	La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una Pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi ed ai privati che vi acconsentono ed ha la stessa validità temporale dei certificati che sostituisce.

Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Costituisce violazione dei doveri d'ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione (autocertificazione) rese a norma delle disposizioni di cui all'art. 46 D.P.R. 28-12-2000, n. 445.	

Caso in cui il dichiarante non sappia o non possa firmare
(art. 4 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

COMUNE DI SERRAVALLE PISTOIESE
A norma dell’art. 4, comma 1, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, attesto che la dichiarazione su estesa è stata resa in mia presenza dal dichiarante, identificato mediante ________________________________________ _______________________________________________________________________________________
che ha dichiarato di non [_] saper firmare [_] poter firmare.

Timbro

Data ___________________					
__________________________________
  (firma per esteso del pubblico ufficiale)