DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ PER USO SUCCESSIONE
(Art. 47, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Da produrre ad un privato o quando la dichiarazione è resa al fine della riscossione di benefici economici	

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a in ___________________________________ il ______________ cittadino/a ___________________ residente in ______________________ via ___________________________ n. ____ tel. _______________ e-mail _____________________________________ pec  ________________________________________ consapevole delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (art. 76, D.P.R. n. 445/2000) e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere (art. 75, D.P.R. n. 445/2000), sotto la propria personale responsabilità dichiara che in data ______________ è deceduto/a in ____________________________ suo/a(1) _________________________________________________________________________________ nato/a in _______________________________________________________________ il ______________ residente in vita in ___________________________ via _________________________________ n. ______
[_] 	senza lasciare testamento, pertanto i suoi eredi legittimi sono:
[_] 	con testamento registrato dal notaio: __________________________________________ gli eredi sono: 
N.
d’ord.	Cognome e nome	Luogo di nascita	Data di nascita	Rapporto parentela con il “dante causa”	
1					
2					
3					
4					
[_] 	il testamento di cui sopra è l’unico esistente e non è stato impugnato.
DICHIARA inoltre che
[_] 	i suindicati eredi hanno tutti la capacità di intendere, volere e agire; al di fuori di essi non esistono altri soggetti a cui la legge riservi una quota di eredità o diritti sulla stessa;
[_] 	tra il defunto ed il coniuge  [_] è stata  [_] non è stata pronunciata sentenza di separazione personale, passata in giudicato, per colpa del coniuge superstite o di entrambi ovvero addebitabile al coniuge superstite o ad entrambi.
______________________________________________________________________________________.
Dichiara di aver preso visione dell’informativa sulla protezione dei dati personali ai sensi del regolamento generale sulla protezione dei dati (UE) 2016/679.
Data __________________					
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)
_______________________________________
(1) 	Indicare il rapporto di parentela seguito da cognome e nome.

COMUNE DI SERRAVALLE PISTOIESE

AUTENTICAZIONE DI SOTTOSCRIZIONE 

A norma dell’art. 21, comma 2, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, attesto che la sottoscrizione è stata apposta in mia presenza previo accertamento dell’identità del dichiarante, a mezzo di  _______________________ _______________________________________________________________________________________
e ne dichiaro autentica la firma.
In carta(2) _________________________ per uso ______________________________________________.

Timbro

Data __________________					
_____________________________________
  (firma per esteso del pubblico ufficiale)

(2) 	I documenti rilasciati in carta libera possono essere utilizzati esclusivamente per gli usi contemplati nella Tabella All. B del D.P.R. 26-10-1972, n. 642 oppure dal D.P.R. 29-9-1973, n. 601 oppure da leggi speciali purchè successive all’1-1-1974.